術式決定のプロセスでは、患者さんがイメージしやすい言葉を選び、時間をかけて説明します

宮下宏紀(みやしたひろき)
がん研有明病院 形成外科 副医長

術式:
・自家組織(穿通枝皮弁 ドナーは腹部・大腿部、症例によって広背筋皮弁、皮下動脈皮弁も適応)
・インプラント
・脂肪注入(乳房再建、補完的に実施)
標準手術時間:
・自家組織 穿通枝皮弁 5~7時間
・エキスパンダー挿入 1時間
・インプラントへの入れ替え 1.5時間
標準入院日数:
・エキスパンダー(二次再建)、インプラント入れ替え  4日
・自家組織 穿通枝皮弁 1週間~10日
乳頭・乳輪再建の時期:
・再建手術の3か月後(自家組織で再建する場合は1年後を推奨)
連携病院:
・新宿西口 耳鼻いんこう科 形成外科(毎月第4金曜日)
・国立国際医療研究センター病院 形成外科(毎月第3水曜日)

できるだけキャッチーな言葉を選び、「伝わる」ことにこだわる

乳房再建には色々な術式があり、術式を決定するにあたっては、患者さんが必要とする医療情報を十分提供し、ご自身でしっかり納得していただくことがとても大切です。患者さんご自身が“術後の自分の乳房”を明確にイメージできるまで、何度でも外来でお話するようにしています。緊張している様子の患者さんであれば、「どうぞメモをとってください」と促すこともありますし、再建後の姿をイメージしやすいように、「裸になったときの乳房と、洋服を着ている時の乳房のどちらを重視しますか」という質問を投げかけたりすることもあります。患者さんの表情をよく見て、理解が薄いようであれば言葉を変えたりするなど、工夫して伝えることを惜しみません。

私は学生時代から躰道(たいどう)という武道に打ち込み、世界選手権での優勝経験もあります。近年は指導者として母校で教えていることもあり、「上手な人の動きを言語化する」ことや、「どうしたら相手に意図が正しく伝わるか」を重視してきました。躰道の指導で培ってきたノウハウを、患者さんとのコミュニケーションに活かせていることは、自分の強みだと考えています。

患者さんの前向きな声がモチベーションの源泉

形成外科医として駆け出しの頃、自分には誇れる技術がないことに思い悩んでいました。赴任先の佐久市立国保浅間総合病院(長野県)形成外科で一人医長を務めていた2009年、信頼のおける先輩医師から背中を押され、また、がん研からもサポートを受けて乳房再建を始めることに。ゼロからのスタートだったので緊張で眠れない日々もありましたが、当時の患者さんたちは「乳房再建のおかげで人生が変わりました」「本当に再建してよかった」と満面の笑顔で言ってくださり、その後も折に触れて交流が続きました。一緒に歩んできた患者さんの“生”の声…それが私のモチベーションの原点です。

乳房再建術は、患者さんの人生を変えることができる素敵な手術です。これまで乳房再建医として育ててもらった恩返しをしたい。次世代を担う、技術力のある外科医をがん研から輩出するため、後進の指導にも力を入れています。

がん研に外来で訪れる患者さんは不安を感じたり緊張されたりしていることも時に見られます。形成外科では、“砂漠のオアシス”のような、“街の中の止まり木”のような場所を提供したいと思っています。乳がんで乳房を摘出することになった患者さんに対して、ポジティブな提案ができるのが乳房再建術ですし、そのために患者さんには「もっと頑張ろう」と前向きな気持ちになってもらいたいですね。

“患者さんも術者も安眠できる手術”を提供したい

乳房再建術で大切にしているのは、基本的なことではありますが、合併症を無くすことです。合併症にも色々ありますが、例えば手術時間が長くなると麻酔薬や点滴・輸液の投与量が多くなり、患者さんの不調の原因になるなど、様々なリスクが高まります。そのため、同一内容であれば手術時間は短い方が望ましいとされており、私もかつては“早さ(手術時間の短さ)”を是としていた時期もありました。しかし最近では「手術の早さは自らの鍛錬の結果として得られるものであり、目的ではない」と考えています。安全で整容性に優れた乳房再建のためには、術中に何度も体位を変えて乳房の形を検証したり、血流をリアルタイムに評価する装置で血管吻合部の状況を見たりする時間は惜しみません。それでも、できるだけ短時間で手術を終えることができるよう、絶えず技術を磨き続ける必要があります。手術を行ったその日の夜に、患者さんはもちろんですが、術者も安眠できるのが理想ですよね(笑)。当院では、平日は毎日遊離皮弁による乳房再建術(マイクロサージャリーでの血管吻合を伴う自家組織での乳房再建術)を行っていますので、医療従事者が安心して経過観察できるということは、サステイナブルな医療の提供という観点でも重要です。

今後取り組んでいきたいこととしては“知覚の再建”です。乳房という部位の特性上、また患者さんのQOLの観点からも、再建後に触感覚を取り戻してもらいたいと、がん研全体で注力している分野です。具体的にはあばらと腹部の神経を別の血流でつなげる処置になりますが、すでに臨床段階にあります。今後も乳房再建術の到達点をどんどん上げていき、さらに多くの患者さんの人生を応援していきたいと考えています。

(2021年7月 オンライン取材)

 

第11回 2021年7月4日 E-BeCオンラインセミナー「あなたの“暮らし”も支える口腔ケア」

第11回E-BeCオンラインセミナ【乳房再建手術Hand Book シリーズ】「あなたの“暮らし”も支える口腔ケア」を開催しました。

講師はがん治療の口腔ケアの第一人者、師岡県立静岡がんセンターの百合草健圭志先生。

日頃のちょっとしたケアで大きなトラブルを防ぐことができるということを、丁寧に解説していただきました。
口腔ケアは身近でわかったつもりになっていることも多いのですが、実はよくわっておらず、間違ったケアをしていることがあることもわかります。
がん治療中のみならず、その後の療養生活、そしてこれからの“暮らし”のために必要な口腔ケアについて学ぶことができました。

《概 要》
日 時:2021年7月4日(日)12:00~13:30
講 師:静岡県立静岡がんセンター 歯科口腔外科 部長
百合草健圭志先生
参加費:1000円
参加者:計30名
対 象:乳がん経験者、医療従事者、口腔ケアに関心のある方
協 力:ティーペック株式会社

≪オンラインセミナーの様子≫

患者さんの希望や不安、すべて受け止め、最善の術式を提案したい

武藤真由(むとうまゆ)
医療法人社団 浜悠会 KO CLINIC
横浜市立大学附属市民総合医療センター 形成外科

術式:
・自家組織(穿通枝皮弁 ドナーは腹部・大腿部)
・インプラント
・脂肪注入
標準手術時間:
・自家組織 穿通枝皮弁 8~10時間
・エキスパンダー挿入 1時間
・脂肪注入 2時間弱
標準入院日数:
・エキスパンダー、インプラント入れ替え  5~7日
・自家組織 穿通枝皮弁 1週間~10日
・脂肪注入  日帰り(KO CLINIC)
乳頭・乳輪再建の時期:
・自家組織の場合は、1年経過してから再建
・インプラントの場合は、9か月経過してから再建
・乳頭:健側移植または局所皮弁
・乳輪:植皮あるいはタトゥー
主要勤務先の診察日:
・火曜、木曜、金曜  KO CLINIC(要予約)
・月曜(2,4週目)、水曜 横浜市立大学附属市民総合医療センター
※KO CLINICで初診を受け、術式が穿通枝皮弁やインプラントとなった方は横浜市立大学附属市民総合医療センターを紹介

乳房再建に取り組んだきっかけは、患者さんの一言

10年ほど前、横浜市立大学附属市民総合医療センターの佐武利彦先生(当時)のもとで、患者さんにエキスパンダーを入れる機会がありました。その方は乳がん手術後とても気を落とされ、休職している状況だったのですが、エキスパンダーを入れたことでとても元気になり「これを機に仕事に行けるようになりました」と話してくれました。

自分でも誰かの背中を押すようなことができるのだと思えて、大変うれしかったことを覚えています。この経験がきっかけで、乳房再建を専門にしたいと思うようになりました。

乳房再建は、“前向きになるための一つの手段”

患者さんによって状況はさまざまで、再建をしなくてもハッピーに過ごしている方もいらっしゃるので「乳房再建がすべて」とは思っていません。

ただ再建することで、乳がん治療をする前と同じような生活ができる、気にせず日々を過ごせる、乳房再建は〝前向きになるための一つの手段〟なのではないかと思っています。

また、これから乳がん手術を受ける方も「乳房再建という方法がある」ということで希望を感じてくださるので、それが乳房再建の意義だと思っています。

患者さんとじっくり話しながら、最善の術式を提案

最初に、患者さんの生活環境や年齢、再建に対する希望や不安に思っていることなど伺います。どの再建方法にすべきか迷っていらっしゃる方には、それぞれの再建方法のよいところ、悪いところをすべてお伝えしますので、初診時は1時間程かけて患者さんとお話しします。時間をかけてじっくりお話ししているためか、多くの患者さんは次の受診の時には術式を決めて来られます。

術式については、患者さんとお話ししながら選びますが、患者さんが希望されても、身体の状態によってはその術式を選択できないこともあります。再建手術は人生で何回もする手術ではありません。不安や疑問に思っていること、分からないことなどなんでも話していただき、後悔しない選択をしていただきたいと思います。

また再建治療を進めるにあたっては、乳腺外科の主治医と連携することが大切です。今後も乳がんの術後の経過をみていただく乳腺外科の先生に、患者さんがどういう再建を行うのか、情報共有をするためです。初診のときに紹介状があるのが望ましいですが、患者さんの中には主治医に言いにくいという方もいますので、必須にはしていません。しかし手術を開始する前には、必ず紹介状をいただくようにしています。

希望する患者さんに、乳房再建手術の適用を拡大したい

穿通枝皮弁、インプラント再建に加えて、2012年頃から、前述の佐武先生とともに乳房全摘後に脂肪注入だけでお胸をつくる再建手術を、いち早く海外から取り入れ、多くの患者さんに行ってきました。

脂肪注入は、小さい傷あとで、自分の脂肪で温かく柔らかい乳房が再建できます。複数回の治療はかかりますが、数ミリの傷で自分の組織で再建できるメリットは大きいと考えます。一方で、脂肪注入による再建を「魔法のような治療」だと思っている患者さんもいますが、決して魔法ではなく難しい点、解決しなくてはならない課題もあります。

ただ当院には、「ほかの病院で脂肪注入ではできないと言われた」と相談にいらした患者さんで、脂肪注入による再建ができたケースもあり、乳房再建手術の選択肢を狭められている患者さんもいると感じます。どの再建方法に対しても言えることですが、いろいろな医師の話を聞き、正確な知識を得ることが大切です。
これまでも、当初は脂肪注入での再建が難しいと考えていた患者さんに対して、幹細胞を加えた脂肪注入など、選択肢を増やしてきました。これからも患者さんの適用を拡大していければと思っています。

再建を希望されている患者さんの状況は、仕事や育児で忙しい、ある程度まとまった時間があるなど多種多様です。そういったご自身の状況や再建に対する希望など、すべてお話ししていただき一緒に再建方法を選択していけたらと思います。

私は、左右対称で自然できれい、そしてなにより患者さん自身が乳がん手術前と変わらない生活を送れるような乳房を再建できるよう、日々診療にあたっています。再建手術に不安を抱えている患者さんは多いと思うのですが、再建をきっかけに前向きになれる、そんなお手伝いができたらと思っています。なにかあればご相談ください。

(2021年5月 オンライン取材)

 

第10回 2021年6月5日E-BeCオンラインセミナー「傷あとはここまで綺麗になる!ー生活の質(QOL)向上を目指してー」

第10回E-BeCオンラインセミナ【乳房再建手術Hand Book シリーズ】「傷あとはここまで綺麗になる!生活の質(QOL)向上を目指して」を開催しました。

講師は傷あと治療の第一人者、日本医科大学付属病院の小川 令先生。

術後の傷はどのような状態なのか、どのように治っていくのか、そのためにどのようなケアが必要なのかをイラストや写真、傷ケアにいいテープなど具体的にわかりやすく教えてくださいました。
また肥厚性瘢痕やケロイドも、あきらめずきちんと治療すると改善することを、多くの症例写真のスライドを使って見せていただいたことで、傷で悩んでいる方にとって大きな希望となりました。

《概 要》
日 時:2021年6月5日(土)13:00~14:30
講 師:日本医科大学付属病院 形成外科・再建外科・美容外科部長
小川 令先生
参加費:1000円
参加者:計142名
対 象:乳がん経験者、医療従事者、傷あとケアにに関心のある方
協 賛:ニチバン株式会社
協 力:ティーペック株式会社

≪オンラインセミナーの様子≫

多様化・高度化が進む乳房再建術。再建後も自分の身体を好きなままでいて欲しい

素輪善弘(そわよしひろ)
京都府立医科大学 形成外科 講師 診療科長

術式:
・自家組織(穿通枝皮弁 ドナーは腹部・大腿部、広背筋皮弁)
*広背筋皮弁は傷あとを目立たせないよう脇下の切開による術式(スカーレス広背筋皮弁法)
・インプラント
・脂肪注入
標準手術時間:
・自家組織 穿通枝皮弁(腹部・大腿部) 6~7時間、広背筋皮弁 1.5時間
・エキスパンダー挿入 1.5時間弱、インプラント入れ替え 1~1.5時間
標準入院日数:
・自家組織 広背筋皮弁 10日~2週間
穿通枝皮弁(腹部・大腿部) 約1週間
・エキスパンダー、インプラント入れ替え  1週間
乳頭・乳輪再建の時期:
・乳房再建手術の3か月後
連携病院:
・洛和会 丸太町病院:脂肪注入(土曜日)
・医療法人財団佐々木会 深江整形外科:乳頭・乳輪再建術(随時)

乳房再建の鍵は“クリエイション”と“イマジネーション”

もともとは先天性の疾患である口唇口蓋裂症を専門に治療していました。ご縁があり、形成外科で乳房再建の専門チームを立ち上げるタイミングで合流し、本格的に乳房再建に取り組むことになりました。形成外科には「外傷などで位置がずれたり、離れたりしたものを元の位置・機能に精度高く復元する」分野と、「限られた材料でゼロから形態を作り上げる」分野がありますが、口唇口蓋裂も乳房再建も後者であり、もともと関心の高い分野でした。

世の中の治療の多くは“体内の不具合を治す”ものですが、乳房再建は新たに創り出すという点で非常にクリエイティブ。手術台に横たわる目の前の患者さんが、立ったり、座ったり、歩いたりするときに、再建後の乳房はどうあるべきか。執刀医がどれだけイマジネーションを働かせることができるかが問われる手術です。乳房再建の意義は、自分のクリエイションとイマジネーションが患者さんのQOL(生活の質)にそのまま直結すること。患者さんには、乳房再建後もご自分の身体を好きなままでいて欲しいし、ポジティブなボディイメージを持ち続けて欲しい。そこにダイレクトに貢献できることが、私にとってのやりがいであり、乳房再建術の意義だと思います。

最初から着地点は決めず、患者さんに伴走しながらの乳房再建

乳房再建術は、ここ10年で高度化・多様化しています。

患者さんのライフスタイルやライフステージ、価値観、体質などに応じて、複数の選択肢の中から再建方法を選ぶこともできるようになっていますから、私は「最初から着地点を決めずに、伴走しながら再建を目指す」というスタンスで患者さんと向き合うようにしています。そのためには、どの術式であっても安心して手術に臨んでもらえるよう、技術を磨くことが私たち形成外科医の役割です。

一方で、術式の選択肢が多い分、患者さんご自身も乳房再建に先立って、一定の知識を持っておくことは重要だと考えます。そこで、その一助として『自分らしい乳房再建を選ぶガイド』というパンフレットを制作しました。このパンフレットでは、乳房再建の術式や様々な事例などを紹介することで、「何が自分に合っているのか」を患者さんが自らに問いかけながら、多くの再建オプションの中から自身にとってベストな再建法を見つけるお手伝いをしています。当院では乳がん治療に関わる乳腺外科の先生方を始めとした多くの方が、乳房再建を“非常にポジティブなこと”として捉えてくださっており、できるだけ多くの患者さんに関心を持ってもらえるよう、このパンフレットを積極的に配布しています。

見据えるのは「誰もが満足度の高い乳房再建手術を受けられる未来」

乳房再建術の多くが保険適用になり、もはや特別なものではなく、誰でも受けられる手術になっています。身体的負担が少なく、傷跡も目立ちにくくするよう、新しい術式もどんどん発表されています。それでもいまだに乳房再建手術を受けるにあたっての地域格差や情報格差はありますし、術者の技量について統一した評価基準もないため、まだまだ進化の途上にあります。

私は臨床・基礎研究も積極的に行っており、AI(人工知能)の画像解析システムを応用して乳房再建術後の整容性評価システムを考案しました。形成外科医や看護師などのコメディカルスタッフ、そして患者さんからの評価も取り入れることで、患者さんの満足度とともに、日本の乳房再建技術の向上に貢献したいと考えています。

また、近未来の新たな治療法として「乳房再生医療」の研究も行い、2020年には世界で初めて、血管を持つ脂肪組織ボール(ミニ乳房)の小動物への移植に成功しました。高い安全性と生着率が期待される術式として、将来的に実用化を目指しています。

このように、乳房再建を取り巻く環境は進化を続けており、誰もが満足する乳房再建術を受けられるようにすることが私の使命だと考えています。ぜひ最新の情報に注目し、形成外科を受診してもらえればと思います。

(2021年4月 オンライン取材)

 

第9回 2021年5月9日 E-BeCオンラインセミナー「4S(Scarless・Softness・Symmetry・Safety)を目指した脂肪注入による乳房再建」

第9回E-BeCオンラインセミナ【乳房再建手術Hand Book シリーズ】「4S(Scarless・Softness・Symmetry・Safety)を目指した脂肪注入による乳房再建」を開催しました。

自家組織再建の第一人者、佐武利彦先生に脂肪注入による再建について詳しくお話いただきました。

「純脂肪」「コンデンスリッチ」「脂肪幹細胞付加脂肪」「培養脂肪肝細胞付加脂肪」それぞれの違いや、メリット・デメリット、どういった人に向くかなどについて多くのスライド使って説明、事前にいただいた質問も多く、それらにも丁寧にお答えいただきました。
脂肪注入による再建は自費となっていて、行っている施設も少ないため、誰もが希望すれば受けられる再建ではありませんが、保険適用の期待も高まっています。

前回に引き続き、今回もティーペック株式会社にご協力いただきウェビナー開催となりました。

《概 要》
日 時:2021年5月9日(日)12:00~13:30
講 師:富山大学付属病院形成再建外科・美容外科 診療科長 佐武利彦先生
参加費:1000円
参加者:計142名
対 象:乳がん経験者、医療従事者、脂肪注入による乳房再建に関心のある方
協 力:ティーペック株式会社

≪オンラインセミナーの様子≫